美国感染性发布2013年免疫功能低下者接种临床实践指南(图)
美国感染性疾病学会（IDSA）发布了2013年免疫功能低下者接种临床实践指南，旨在减少免疫功能低下者接种可预防感染的发病率。相关内容于2014年2月发表在《临床传染病》（ClinInfectDis）杂志上。免疫功能低下者的接种非常重要，因为这类人群的接种可预防感染发生风险增加。这类人群由于频繁接触医疗环境，其暴露于病原体的风险也显著增加；然而，其接种率却很低，部分原因是临床医师提供了关于这类人群进行接种安全性、疗效和禁忌证的不充分或不准确信息。
IDSA标准和实践指南委员会召集12位专家组成指南制定小组，制定免疫功能低下者免疫接种指南。专家组基于IDSA临床实践指南制定手册，采用建议的评定、制定和评估分级（GRADE）方法评价证据质量和推荐等级。
该指南将推荐等级和证据质量分为8个等级:
强建议、高质量证据
强建议、中等质量证据
强建议、低质量证据
强建议、极低质量证据
弱建议、高质量证据
弱建议、中质量证据
弱建议、低质量证据
弱建议、极低质量证据
该指南旨在为免疫功能低下者的接种提供指导，指南覆盖的患者群包括：
先天性免疫缺陷、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、肿瘤、实体器官移植（如肾脏和肝脏）、干细胞移植、慢性炎症疾病（如类风湿性关节炎和克罗恩病）、镰状细胞病和无脾症、人工耳蜗植入和脑脊液渗漏等患者。
该指南主要对以下方面的问题提出了建议：
接种职责建议
Ⅰ.谁负责为免疫功能低下者及其家庭成员进行接种？
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1.为免疫功能低下者进行治疗的专科医师和初级保健提供者，应为免疫功能低下者进行恰当的接种（强建议，低质量证据）。
2.为免疫功能低下者进行治疗的专科医师和初级保健提供者，应为免疫功能低下者的家庭成员进行恰当的接种（强建议，极低质量证据）。
接种时机建议
Ⅱ.对于计划启动免疫抑制治疗的免疫功能低下者，应何时进行接种？
3.如有可能，应在计划启动免疫抑制剂治疗前进行接种（强建议，中等质量证据）。
4.对于活疫苗，应在启动免疫抑制剂治疗前至少4周接种，应避免在启动免疫抑制剂治疗2周内接种（强建议，低质量证据）。
5.对于灭活疫苗，应在启动免疫抑制剂治疗前至少2周接种（强建议，中等质量证据）。
免疫功能低下者的家庭成员接种建议
Ⅲ.对于免疫功能低下者的家庭成员，可为其安全地接种哪些疫苗？免疫功能低下者的家庭成员接种疫苗后，有何注意事项？
6.根据美国疾病预防控制中心（CDC）-免疫实践咨询委员会（ACIP）每年对儿童和成人或旅行者更新的接种程序建议，对于免疫功能低下者的家庭成员（免疫功能正常者），可接种灭活疫苗（强建议，中等质量证据）。
7.免疫功能低下者的家庭成员（年龄≥6个月），每年应接种流感疫苗。他们应该接种：
（a）灭活流感疫苗（IIV；强建议，高质量证据）；
（b）对于身体健康、未妊娠、年龄为2~49岁人群，可接种减毒活流感疫苗（LAIV）（强建议，低质量证据）。但与下列免疫功能低下者居住在一起的成员应除外：移植后2个月内接受造血干细胞移植（HSCT）或发生移植物抗宿主病或患有严重联合免疫缺陷（SCID）。对于上述人群，不可接种LAIV，若接种LAIV，其在接种疫苗7d内应避免与免疫功能低下者接触（弱建议，极低质量证据）。
8.根据CDC每年对成人和儿童更新的接种程序建议，对于免疫功能低下者的健康家庭成员（免疫功能正常者），可接种下列活疫苗：麻疹、腮腺炎和风疹（MMR）疫苗（强建议，中等质量证据），2~7月龄婴儿接种轮状病毒疫苗（强建议，低质量证据），水痘疫苗（VAR，强建议，中等质量证据）和带状疱疹疫苗（ZOS，强建议，中等质量证据）。上述人群也可以安全地接种下列疫苗：黄热病疫苗（强建议，中等质量证据）和口服伤寒疫苗（强建议，低质量证据）。
9.对于免疫功能低下者的家庭成员，不应接种口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）（强建议，中等质量证据）。
10.对于免疫功能极其低下者，其应避免处理已接种轮状病毒疫苗婴儿的尿布，直至婴儿接种疫苗后4周（强建议，极低质量证据）。
11.对于接种VAR或ZOS疫苗后发生皮肤损伤人群，在其皮肤损伤康复前，免疫功能低下者应避免与其接触（强建议，低质量证据）。
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国际旅行接种建议
Ⅳ.对于计划进行国际旅行的免疫功能低下者，应该接种哪些疫苗？
12.根据CDC每年对成人和儿童更新的接种程序建议，对于计划进行国际旅行的免疫功能低下者，可接种灭活疫苗（强建议，低质量证据）。
13.对于免疫功能低下者，通常不能接种黄热病疫苗（强建议，中等质量证据）。若计划到黄热病流行地区旅行，下列发生HIV感染、免疫功能轻微低下者，可考虑接种黄热病疫苗：
（a）CD4T淋巴细胞计数≥200个/mm3的无症状HIV感染成人（弱建议，低质量证据）。
（b）CD4T淋巴细胞计数≥15个/mm3的无症状HIV感染、9月龄至5岁儿童（弱建议，极低质量证据）。
14.虽有一些例外，如某些患者（如某些HIV感染患者接种黄热病疫苗和MMR疫苗）（见建议13和HIV感染成人、青少年和儿童接种建议）和某些HSCT患者（见造血干细胞移植患者接种建议），可接种活疫苗，但免疫功能低下者不能接种活疫苗（强建议，低质量证据）。
免疫功能低下者水痘和带状疱疹接种建议
VAR疫苗
Ⅴ.免疫功能低下者或计划接受免疫抑制治疗患者可以接种VAR疫苗吗？
15.对于对水痘无免疫力的免疫功能正常者（如适龄水痘接种、血清学检查示有免疫力、临床医师确诊为水痘或带状疱疹病毒感染，实验室检查证实水痘或带状疱疹病毒感染；强建议，中等质量证据），可在启动免疫抑制治疗前至少4周接种VAR疫苗（强建议，低质量证据）。
16.若开始免疫抑制治疗前时间较长，年龄≥13岁者应间隔4周以上、年龄为1~12岁者应间隔至少3个月接种2剂量VAR疫苗（强建议，低质量证据）。
17.对于免疫功能极其低下者，不应接种VAR疫苗。然而，对于某些患者，如发生HIV感染但无严重免疫抑制或合并原发性免疫缺陷病但有T-细胞介导的免疫力，如原发性补体缺乏或慢性肉芽肿病（CGD）患者，应间隔3个月接种2剂量VAR疫苗（强建议，中等质量证据）。
18.对于对水痘无免疫力（见建议16）、长期接受低剂量免疫抑制剂治疗者，可考虑接种VAR疫苗（弱建议，极低质量证据）。
19.对于免疫功能低下者，可接种VAR疫苗，不应接种麻疹、风疹、腮腺炎和水痘四联疫苗（MMR+VAR）（强建议，低质量证据）。
Ⅵ.免疫功能低下者或计划接受免疫抑制治疗者可以接种带状疱疹疫苗吗？
20.对于年龄≥60岁者，可在启动免疫抑制剂治疗前至少4周接种ZOS疫苗（强建议，低质量证据）。
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21.对于年龄为50~59岁发生水痘患者[如有水痘或带状疱疹病毒感染史患者或水痘-带状疱疹病毒（VZV）血清学反应阳性、先前未接种过VAR疫苗患者]，可考虑在启动免疫抑制治疗前至少4周接种ZOS疫苗（弱建议，低质量证据）。
22.对于接受能够诱导轻度免疫抑制治疗的年龄≥60岁患者，应接种ZOS疫苗（强建议，低质量证据）。
23.对于免疫功能极其低下患者，不应接种ZOS疫苗（强建议，极低质量证据）。
免疫功能低下者流感接种建议
Ⅶ.免疫功能低下者可以接种流感疫苗吗？
24.对于年龄≥6月龄免疫功能低下者，建议每年接种IIV疫苗（强建议，中等质量证据），除外尽管接种IIV疫苗不会出现不良反应、但仍无应答者，如6个月内接受强化化疗者（强建议，低质量证据）或接受抗B细胞抗体治疗者（强建议，中等质量证据）。
25.对于免疫功能低下者，不应接种LAIV疫苗（弱建议，极低质量证据）。
原发性免疫缺陷病患者接种建议
Ⅷ.合并原发性（先天性）补体缺乏患者可以接种哪些疫苗?
26.根据CDC每年对成人和儿童更新的接种程序建议，合并原发性补体缺乏者可以接种所有常规疫苗，接种无禁忌（强建议，低质量证据）。
27.对于下列合并原发性补体缺乏者：
（a）对于2~5岁患者，若其在24月龄前已接种过3剂量肺炎球菌联合疫苗（PCV）[7价PCV（PCV7）或PCV13，可接种1剂量PCV13；若其在24月龄前已接种过≤2剂量PCV7（PCV7或PCV13），可接种2剂量PCV13（间隔8周）（强建议，低质量证据）。
（b）对于合并经典途径（C1、C2、C3、C4）或替代途径补体缺乏或严重甘露糖结合凝集素（MBL）缺乏、未接种过PCV13的6~18岁患者，可接种单剂量PCV13（强建议，极低质量证据）。
（c）对于合并经典途径（C1、C2、C3、C4）或替代途径补体缺乏或严重MBL缺乏、未接种过PCV13的≥19岁患者，可接种单剂量PCV13（强建议，极低质量证据）。对于已接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）的患者，可在接种末剂量PPSV23后至少1年接种PCV13（弱建议，低质量证据）。
28.对于合并早期经典途径（C1、C2、C3、C4）或替代途径补体缺乏或严重MBL缺乏的年龄≥2岁患者，可在接种PCV13后至少8周接种PPSV23（强建议，低质量证据）。
29.对于合并原发性补体缺乏者，可接种脑膜炎球菌结合疫苗。对于6周至18月龄患者，可在2、4、6和12~15月龄时接种4剂量2价脑膜炎球菌结合疫苗和b型嗜血杆菌结合疫苗；对于合并原发性补体缺乏的9月龄至55岁患者，可接种2剂量4价脑膜炎球菌结合疫苗（MCV4）（9~23月龄患者接种MCV4-D，2~54岁患者接种MCV4-D或MCV4-CRM）。对于年龄>55岁患者，若其未接种过MCV4疫苗，可接种4价脑膜炎球菌多糖疫苗（MPSV4）；若其已接种过MCV4疫苗，可接种MCV4。对于9~23月龄患者，每间隔3个月接种疫苗；对于年龄≥2岁患者，每间隔2个月接种疫苗。MCV4-D疫苗应该在接种PCV13至少4周后接种，因为当同时接种MCV4-D和PCV7疫苗时，抗体对某些血清型肺炎球菌的应答降低（强建议，低质量证据）。
30.对于合并原发性补体缺乏患者，可每5年再次接种MCV4疫苗，未接种MCV4疫苗的年龄>55岁患者可接种MPSV4疫苗（强建议，低质量证据）。
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